重要事項説明書

（指定訪問看護）

1. 事業者（法人）の概要

事業者名	株式会社　Terrace
主たる事務所の所在地	神奈川県横浜市都筑区中川６－１－F８０２
代表者（職名・氏名）	代表取締役　阿部　正和／山本　純
設立年月日	２０２４年１０月２３日
電話番号	０４５－５３０－９１９７

2. 事業所の概要

事業所名	テラス横浜 訪問看護ステーション
所在地	神奈川県横浜都筑区中川６－１－F８０２
電話番号	０４５－５３０－９１９７
管理者名	山本　純

3. 事業所の職員体制

4. 営業日及び営業時間

営業日	営業時間
月曜日～金曜日までただし、祝日（振替休日を含む）及び年末年始（１２月２８日 ～ １月３日）は除きます。	９時～１８時まで

※利用者の状況に応じて、必要な場合には営業時間以外でのサービス提供も行っています。

5. 提供するサービスの内容

1. 健康状態の観察（血圧・体温・呼吸の測定、病状の観察）
2. 日常生活の看護（清潔・排泄・食事など）
3. 在宅リハビリテーション看護（寝たきりの予防・手足の運動など）
4. 療養生活や介護方法の指導
5. 認知症の介護・お世話と悪化防止の相談
6. カテーテル類の管理・褥瘡の処置など医師の指示に基づいての看護
7. 生活用具や在宅サービス利用についての相談
8. 終末期の看護

6. サービス利用料及び利用者負担　　⇒　　別紙参照

7. 事業所におけるサービス提供方針

1. 指定訪問看護の実施にあたっては、主治医の指示のもと、利用者の心身の特性を踏まえて、生活の質の確保を重視し、健康管理、全体的な日常動作の維持・回復を図るとともに、在宅医療を推進し、快適な在宅療養が継続できるように支援します。
2. 指定訪問看護の実施にあたっては、関係市町村、地域の医療、保健、福祉サービス機関との密接な連携に努め、協力と理解のもとに適切な運営を図ります。

8. サービス提供の記録等

1. サービスを提供した際には、あらかじめ定めた「訪問看護記録」等を書面にて記載します。
2. 事業者は、一定期間ごとに「訪問看護計画書」の内容に沿って、サービス提供の状況、目標達成等の状況等に関する「訪問看護記録書」その他の記録を作成します。
3. 事業者は、前記「訪問看護記録書」その他の記録を、サービス終了日から５年間は適正に保管し、ご利用者の求めに応じて閲覧に供し、又は実費負担によりその写しを交付します。

9. 利用者負担金

1. 利用者からいただく利用者負担金は、別表のとおりになります。
2. この金額は、医療保険制度に基づく金額になります。
3. 医療保険対象外の実費は、全額自己負担となります。
4. 利用者負担金は、毎月２５日にご指定の金融機関の口座から引落となります。

10. キャンセル

利用者の都合でサービスを中止にする場合には、サービス利用の前日までにご連絡ください。

事業所及び看護師等は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を洩らしません。但し、訪問看護計画の作成や市町村の実施する保険福祉サービスの連携をするにあたり、関係者に開示しなければならない情報については、事前に利用者又はその家族から文書で同意を得るものとします。

12. 相談窓口、苦情対応

事業所のサービスに関する相談や苦情対応については、次の窓口で対応いたします。

13. その他

サービス提供の際の事故やトラブルを避けるため、次の事項にご留意ください。

1. 看護師等は、年金の管理、金銭の貸借などの金銭の取扱いはいたしかねますので、ご了承ください。
2. 看護師等は、健康保険法等に基づいて、利用者の心身の機能の維持回復のために療養上の世話や診療の補助を行うこととされています。それ以外のサービスについてはお受けいたしかねますので、ご了承ください。
3. 看護師等に対する贈り物や飲食等のもてなしは、ご遠慮させていただきます。

  

医療保険での訪問看護サービスに係る加算同意書

• 特別管理加算

特別な管理を要する利用者に対して、計画的な管理を行った場合に加算されます。

特別な管理のうち重症度等が高い場合	特別な管理を要する場合
在宅悪性腫瘍患者等指導管理若しくは、在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者、又は、気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態にある者	在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅人工呼吸指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理、又は、在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態にある者人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者真皮を超える縟瘡の状態にある者在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者

• ２４時間対応体制加算

利用者又はその家族に対して２４時間連絡をできる体制にあり、必要に応じ緊急時訪問看護を行う体制にある場合１月に１回加算されます。

• 退院時共同指導加算

保険医療機関、介護老人保健施設もしくは介護医療院入院・入所中に、在宅生活について、カンファレンスを行った場合、退院、退所後の初回訪問看護の際に１回（特別な場合は２回）加算されます。

• 特別管理指導加算

退院後、特別な管理が必要な方（上記「特別管理加算」参照）に対して、退院時共同指導を行った場合に、退院時共同指導加算に追加して加算されます。

• 退院支援指導加算

診療により、退院日当日の訪問看護が必要であると認められ訪問し療養上の指導を行った場合に加算されます。

• 長時間訪問看護加算

特別管理加算の対象となる利用者に対して、１時間３０分の訪問看護を行った後に引き続き訪問看護を行う場合で、通算した時間が１時間３０分以上となるとき、１回の訪問看護につき加算されます。

• 複数名訪問加算

１つの事業所から同時に複数の看護師等または看護補助者が１人の利用者に訪問看護を行ったとき且つ、所定の要件を満たした場合加算されます。

　□　夜間・早朝訪問看護加算

　 夜間（午後６時～午後１０時までの時間）、早朝（午前６時～午前８時までの時間）に　　　訪問看護を実施した場合に加算されます。

　　　□深夜訪問看護加算

　　　　 深夜（午後１０時～午前６時までの時間）に訪問看護の実施した場合に加算されます。

• ターミナルケア療養費　１．２

在宅又は特別養護老人ホーム等で死亡した利用者（介護予防は対象外）について、死亡日及び死亡日前１４日以内に２日（回）以上、看取りの看護を行った場合に加算されます。（ターミナルケア後、２４時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む）

• 緊急訪問看護加算　

利用者または家族の求めに応じて、診療所または在宅療養支援病院の主治医の指示により緊急訪問を行った時に１日に１回加算されます。

□ 在宅患者緊急時等カンファレンス加算

通院が困難な状態での急変等に伴い、医師、歯科医師、薬剤師、介護支援専門員等と共同で患家に赴き、カンファレンスに参加し、共同で療養上必要な指導を行った場合には、在宅患者緊急時等カンファレンス加算として、月２回まで加算されます。

□ 在宅患者連携指導加算

利用者（または家族等）の同意を得て、医師、歯科医師、薬剤師等と月2回以上文書等（電子メール、ファクシミリでも可）により情報共有を行うとともに、共有された情報を踏まえて療養上必要な指導を行った場合に月1回加算されます。

• 訪問看護情報提供療養費１．２．３

１.市町村等からの求めに応じ、厚生労働大臣が定める疾病等の利用者に係る保険福祉サービスに必要な情報提供を行った場合加算されます。

２.厚生労働大臣が定める疾病等の利用者の入学時、転校時等に義務教育諸学校からの求めに応じ情報提供を行った場合加算されます。

３.保険医療機関等に入院、入所にあたり、主治医に訪問看護に係る情報提供を行った場合加算されます。

□乳幼児加算（６歳未満）

　　乳児加算は３歳未満、幼児加算は３歳以上６歳未満の利用者に対して、指定訪問看護を

　　実施した場合、１日につき１回に限り加算されます。    

精神科訪問看護サービスに係る加算同意書（医療保険）

• 特別管理加算

特別な管理を要する利用者に対して、計画的な管理を行った場合に加算されます。

特別な管理のうち重症度等が高い場合	特別な管理を要する場合
在宅悪性腫瘍患者等指導管理若しくは、在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者、又は、気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態にある者	在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅人工呼吸指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理、又は、在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態にある者人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者真皮を超える縟瘡の状態にある者在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者

• ２４時間対応体制加算

利用者又はその家族に対して２４時間連絡をできる体制にあり、必要に応じ緊急時訪問看護を行う体制にある場合１月に１回加算されます。

• 退院時共同指導加算

保険医療機関、介護老人保健施設もしくは介護医療院入院・入所中に、在宅生活について、カンファレンスを行った場合、退院、退所後の初回訪問看護の際に１回（特別な場合は２回）加算されます。

• 特別管理指導加算

退院後、特別な管理が必要な方（上記「特別管理加算」参照）に対して、退院時共同指導を行った場合に、退院時共同指導加算に追加して加算されます。

• 退院支援指導加算
  診療により、退院日当日の訪問看護が必要であると認められ訪問し療養上の指導を行った場合に加算されます。

• 長時間精神科訪問看護加算

１回の訪問看護９０分を超えた場合に加算されます。

特別管理加算に掲げる利用者、特別訪問看護指示書に係る利用者等が対象となります。

• 複数名精神科訪問看護加算（３０分未満を除く）

精神科訪問看護指示書の複数名訪問の必要性が「あり」に記載がされ、保健師または看護師と他の保健師等と同行訪問した場合に加算されます。

• 夜間・早朝訪問看護加算

精神科訪問看護利用者に対して、夜間（午後６時～午後１０時までの時間）、早朝（午前６時～午前８時までの時間）に訪問看護を実施した場合に加算されます。

• 深夜訪問看護加算

精神科訪問看護利用者に対して、深夜（午後１０時～午前６時までの時間）に訪問看護を実施した場合に加算されます。

• 精神科複数回訪問加算

保健師、看護師、准看護師および作業療法士が、精神科重症患者支援管理連携加算

を算定する利用者に対して、その主治医の指示に基づき、１日に複数回の訪問看護を行った場合に加算されます。

• 精神科重症患者支援管理連携加算

精神科重症患者支援管理料を算定する利用者の主治医が属する保険医療機関と連携し、支援計画等に基づき、定期的な訪問看護を行った場合に加算されます。

□　精神科緊急訪問看護加算

利用者または家族の求めに応じて、診療所または在宅療養支援病院の主治医の指示により緊急訪問を行った時に１日に１回加算されます。

• 在宅患者連携指導加算

訪問診療を実施している保険医療機関を含め、歯科訪問診療を実施している保険医療機関または訪問薬剤管理指導を実施している保険薬局と月２回以上文書等により、情報共有を行うともに、共有された情報を踏まえて療養上必要な指導を行った場合に月１回に限り加算されます。

• 在宅患者緊急時等カンファレンス加算

利用者の状態の急変や診療方針の変更等に伴い、保険医療機関の保険医も求めにより開催されたカンファレンスに、訪問看護事業の看護師等（准看護師を除く）が参加して、共同で利用者や家族に対して指導を行った場合に月２回に限り加算されます。

• 訪問看護情報提供療養費１．２．３

１.市町村等からの求めに応じ、厚生労働大臣が定める疾病等の利用者に係る保険福祉サービスに必要な情報提供を行った場合加算されます。

２.厚生労働大臣が定める疾病等の利用者の入学時、転校時等に義務教育諸学校からの求めに応じ情報提供を行った場合加算されます。

３.保険医療機関等に入院、入所にあたり、主治医に訪問看護に係る情報提供を行った場合加算されます。

• ターミナルケア療養費１．２

在宅で死亡した利用者（介護予防は対象外）について、死亡日及び死亡日前１４日以内に

２日（回）以上、看取りの看護を行った場合に加算されます。（ターミナルケア後、２４時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む）

　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　 　　         　　　

訪問看護利用料金表（医療保険）
医療保険でのご利用は“訪問看護基本医療費“と“訪問看護管理療養費“の合算にて算定されます。

・訪問看護基本医療費                                                                                                 2024/6/1  改定

区分（精神科以外）			料金	基本利用料（利用者負担額）
				1 割負担	2 割負担	3 割負担
基本療養費（Ⅰ）	看護師	週 3 日目まで	5,550 円	555 円	1,110 円	1,665 円
	PT/OT/ST
	（一日につき）	週 4 日以降	6,550 円	655 円	1,310 円	1,965 円
訪問看護基本療養費（Ⅲ）		基本入院中 1回の外泊時	8,500 円	850 円	1,700 円	2,550 円

・訪問看護管理医療費

訪問看護管理療養費（一日につき）	月の初日	7,670 円	767 円	1,534 円	2,301 円
	月の 2 日目以降	3,000 円	300 円	600 円	900 円

・ご利用状況によって以下の料金が加算されます。

加算一覧	料金	１割	２割	３割
1.難病等複数回訪問加算（2 回）	4,500 円/日	450 円	900 円	1,350 円
（3 回以上）	8,000 円/日	800 円	1,600 円	2,400 円
2.緊急訪問看護加算 イ（月の 14 日まで）	2,650 円/日	265 円	530 円	795 円
ロ（月の 15 日以降）	2,000 円/日	200 円	400 円	600 円
3.長時間訪問看護加算	5,200 円/週	520 円	1,040 円	1,560 円
4.複数名訪問看護加算	4,300 円/日	430 円	860 円	1,290 円
5.夜間・早朝訪問看護加算	2,100 円/週	210 円	420 円	630 円
6.深夜訪問看護加算	4,200 円/回	420 円	840 円	1,260 円
7.24 時間対応体制加算	6,800 円/回	680 円	1,360 円	2,040 円
8.特別管理加算（重度）	5,000 円/月	500 円	1,000 円	1,500 円
（軽度）	2,500 円/月	250 円	500 円	750 円
9.退院時共同指導加算	8,000 円/月	800 円	1,600 円	2,400 円
10.退院時支援指導加算	6,000 円/月	600 円	1,200 円	1,800 円
11.特別管理指導加算	2,000 円/月	200 円	400 円	600 円
12.退院時支援指導加算	6,000 円/月	600 円	1,200 円	1,800 円
13.在宅患者連携指導加算	3,000 円/月	300 円	600 円	900 円
14.在宅患者緊急時カンファレンス加算	2,000 円/回	200 円	400 円	600 円
15.訪問看護情報提供療養費	1,500 円/月	150 円	300 円	450 円
16.訪問看護ターミナルケア療養費	25,000 円(死亡月)	2,500 円	5,000 円	7,500 円

1. 難病等複数回訪問加算︓厚生労働大臣が定める疾病等の利用者に限り利用制限なし。週 4 日以降 1  日につき算定。

2. 緊急訪問看護加算︓利用者やその家族が緊急要請を行い、必要に応じて訪問した場合に算定。

3. 長時間訪問看護加算︓訪問時間が 90 分を超えた場合、週 1  回に限り算定。特別管理加算を算定する場合に算定。

4. 複数名訪問看護加算︓同時に複数の看護師等による訪問看護を実施した場合。

5. 夜間・早朝訪問看護加算︓夜間(18:00~22:00)・早朝(6:00~8:00) に訪問をした場合に算定。

6. 深夜訪問看護加算︓深夜(22:00~6:00) に訪問をした場合に算定。

7. 24 時間対応制加算︓24 時間連絡体制にあり、緊急時に対して必要に応じて訪問を行う場合に算定。

8. 特別管理加算︓留置カテーテル、人工肛門など医療管理が必要な状態であり、特別な管理を行う場合に算定。 月１回を限度に 2,500 円又は重症度の高い場合に 5,000 円加算される。

9. 退院時共同指導加算︓医療機関等を退院後の訪問看護について、医療機関と共同で在宅療養上必要な指導を行った場合に算定。
10.  退院時支援指導加算︓厚生労働大臣が定める疾病等や特別管理加算の対象となる利用者に対して退院日に在宅で療養上の指導を行った場合。1回の退院支援指導の時間が 90 分を超えた場合又は複数回の退院支援指導の時間が 90 分を超えた場合

11.  特別管理指導加算︓特別管理加算算定に該当する方で、退院時共同指導加算を算定する場合に加算される。

12.  在宅患者連携指導加算︓訪問診療を実施している医療機関や訪問薬剤管理指導を実施している薬局と月 2 回以上文書等により情報を共有し、 その情報を踏まえて療養上の指導を行った場合。

13.  在宅患者緊急時カンファレンス加算︓利用者の状態の急変や診療方針の変更等に伴う、医療機関の求めによる在宅でのカンファレンスに参加し、共同で利用者や家族に療養上の指導を行った場合。

14.  訪問看護情報提供療養費︓利用者の同意を得て、利用者の居住地の市町村・病院・ 施設等に訪問看護から情報提供を行った場合。

15.  訪問看護ターミナルケア療養費︓死亡日及び死亡日前 14 日以内に 2 回以上訪問し、ターミナルケアを行った場合に算定。また、エンゼルケアをご希望される場合は保険適応外の為、実費 20,000 円となります。